Surat Keterangan Kelahiran Dari Desa

Log Desa Masing - masing
Kode : F – 2. 02
Pemerintah Kabupaten : CIAMIS
Kecamatan : CIJULANG
Desa/Kelurahan : MARGACINTA

UNTUK YANG BERSANGKUTAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NO. 474.1 /      - DS/20
Hari          : ……………………………………………………………….
Tanggal          : ……………………………………………………………….
Pukul : ……………………………………………………………….
Tempat Kelahiran : ……………………………………………………………….

Telah Lahir Seorang Anak Laki-laki/Perempuan

Bernama        : ……………………………………………………………….

Anak Ke        : ……………………………………………………………….
Dari Seorang Ibu
Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
NIK        : 320725
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

Istri Dari
Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
NIK : 320725
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….


Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :
Nama Lengkap :……………………………………………………………….
NIK         : 320725
Umur : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

Hubungan pelapor dengan bayi : ……………………………………………………………..

Margacinta, ……………….20
Kepala Desa Margacinta


ADE BIN SUHARDJA



0 Response to "Surat Keterangan Kelahiran Dari Desa "

Post a Comment

Silahkan berkomentar dengan baik dan sopan, bila ada kesulitan silahkan bertanya